Tờ khai y tế/Vietnam Health Declaration

Bạn đã từng khai báo tại bệnh viện.	Khai báo lại

Khai hộ	Đối tượng	Cơ sở 1:	Cơ sở 2:

Họ tên (*)

Giới tính (*)

CMND / CCCD (*)

Quốc tịch (*)

Số điện thoại (*)

Ngày sinh (*)

Số thẻ BHYT

Tỉnh cư trú (*)

Huyện cư trú (*)

Xã cư trú (*)

Bắt buộc nhập đầy đủ thông tin

Trường hợp	Xác nhận
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19
Người từ nước ngoài có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm họng)

Trong vòng 21 ngày qua bạn có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?

Ngày xét nghiệm Covid (Trong vòng 72h qua) (Để trống nếu chưa xét nghiệm)

Ngày tiêm Vaccine (Để trống nếu chưa tiêm)

Chức năng nhân viên