Tờ khai y tế/Vietnam Health Declaration
Thông tin người khai
Địa chỉ ở hiện tại (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố) (*):
PHẦN KHAI BÁO BÊN DƯỚI DÀNH CHO CẢ BỆNH NHI VÀ NGƯỜI NHÀ (ghi nhận tất cả thông tin của 2 người)
Bạn đã đi đến đâu trong 21 ngày qua ?
Trong vòng 21 ngày qua, bạn có tiếp xúc với?
Tôi xin xác nhận thông tin khai báo trên là đúng sự thật, nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.