Tờ khai y tế/Vietnam Health Declaration

Bạn đã từng khai báo tại bệnh viện. Khai báo lại
Khai hộ Đối tượng Cơ sở 1: Cơ sở 2:

Thông tin bệnh nhân

Họ tên bệnh nhân cần tiếp xúc (*)
Số điện thoại bệnh nhân cần tiếp xúc (*)

Thông tin khách đi đến

Ghi chú nơi đến (*)

Thông tin bệnh nhi

Họ tên bệnh nhi (*)
Ngày sinh bệnh nhi (*)

Thông tin người khai

Họ tên (*)
Giới tính (*)
CMND / CCCD (*)
Quốc tịch (*)
Số điện thoại (*)
Ngày sinh (*)
Số thẻ BHYT
Email

Địa chỉ ở hiện tại (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố) (*):

Tỉnh cư trú (*)
Huyện cư trú (*)
Xã cư trú (*)
Bắt buộc nhập đầy đủ thông tin

PHẦN KHAI BÁO BÊN DƯỚI DÀNH CHO CẢ BỆNH NHI VÀ NGƯỜI NHÀ (ghi nhận tất cả thông tin của 2 người)

Bạn đã đi đến đâu trong 21 ngày qua ?

Trong vòng 21 ngày qua, bạn có tiếp xúc với?

Trường hợp Xác nhận
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19
Người từ nước ngoài có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm họng)

Trong vòng 21 ngày qua bạn có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?
Ngày xét nghiệm Covid (Trong vòng 72h qua) (Để trống nếu chưa xét nghiệm)
Ngày tiêm Vaccine (Để trống nếu chưa tiêm)

Tôi xin xác nhận thông tin khai báo trên là đúng sự thật, nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.