| Tên | Đơn vị | Giá bảo hiểm | Giá viện phí | Giá yêu cầu |
|---|---|---|---|---|
| Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI) | Lần | 6253000.00 | 10087000.00 | |
| Triệt sản nam (bằng dao hoặc không bằng dao) | Lần | 1288000.00 | ||
| Rạch giác mạc nan hoa (1 mắt) | Lần | 623000.00 | ||
| Rạch giác mạc nan hoa (2 mắt) | Lần | 757000.00 | ||
| Xét nghiệm Mantoux [CTCLQG] | lần | 0.00 | 0.00 | |
| Khám viện phí lần 2 | Lần | 15180.00 | ||
| Khám yêu cầu lần 2 (120) | 36000.00 | |||
| Sao kết quả xét nghiệm | mỗi 5 tờ | 10000.00 | ||
| Sao Hồ sơ bệnh án dưới 100 tờ | 1 bệnh án | 100000.00 | ||
| Sao Hồ sơ bệnh án trên 100 tờ | 1 bệnh án | 150000.00 |