CẬP NHẬT TRONG QUẢN LÝ DỊ ỨNG KHÁNG SINH CỦA HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HỘI BỆNH TRUYỀN NHIỄM VÀ VI SINH LÂM SÀNG TÂY BAN NHA (SEIMC), HỘI DỊ ỨNG VÀ MIỄN DỊCH LÂM SÀNG TÂY BAN NHA (SEAIC), HỘI DƯỢC BỆNH VIỆN (SEFH) VÀ HỘI CÁC ĐƠN VỊ CHĂM SÓC MẠCH VÀNH VÀ Y HỌC CHUYÊN SÂU TÂY BAN NHA (SEMICYUC)
                                                                                                                           Lược dịch: DS. Hoàng Thị Kim Quý
Paño-Pardo JR et al. Management of patients with suspected or confirmed antibiotic allergy. Executive summary of guidance from the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC), the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC), the Spanish Society of Hospital Pharmacy (SEFH) and the Spanish Society of Intensive Medicine and Coronary Care Units(SEMICYUC). Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2023 Mar;41(3):181-186. doi: 10.1016/j.eimce.2022.08.010. Epub 2023 Jan 25. PMID: 36707291.

Dị ứng kháng sinh bao gồm những bệnh nhân nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định được đánh dấu phân biệt bằng nhãn dị ứng kháng sinh (antibiotic allergy label- AAL) là vấn đề thường gặp, ảnh hưởng đáng kể đến việc lựa chọn kháng sinh tối ưu, cụ thể hơn thuốc được lựa chọn thay thế kém hiệu quả hơn, độc tính cao hơn hoặc giá thành đắt hơn so với kháng sinh lựa chọn đầu tay. Nhận thức được tầm quan trọng của dị ứng kháng sinh và việc lựa chọn thuốc trong thực hành lâm sàng, Hội bệnh truyền nhiễm và vi sinh lâm sàng Tây Ban Nha, Hội dị ứng và miễn dịch lâm sàng Tây Ban Nha đã xây dựng hướng dẫn quản lý dị ứng kháng sinh. Mục đích của hướng dẫn là xây dựng những khuyến nghị dựa trên y học bằng chứng góp phần cải thiện việc quản lý bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định dị ứng kháng sinh. Mặc dù một cách tiếp cận toàn diện đã được triển khai và dị ứng với tất cả các nhóm kháng sinh đã được xem xét nhưng các bằng chứng sẵn có chủ yếu liên quan đến các báo cáo nhóm kháng sinh β- lactam nói chung và penicillin nói riêng. Trên cơ sở các tài liệu tham khảo, tóm tắt các bằng chứng, các chuyên gia đã đưa ra các khuyến nghị dựa trên độ mạnh của khuyến nghị (A: Bằng chứng tốt, B: Bằng chứng trung bình, C: Bằng chứng kém) và mức độ bằng chứng ( I: Bằng chứng từ > 1 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phù hợp; II: Bằng chứng từ > 1 thử nghiệm lâm sàng được thiết kế phù hợp, không phân bổ ngẫu nhiên, từ các nghiên cứu phân tích có can thiệp hoặc nghiên cứu đoàn hệ, hoặc kết quả phù hợp từ các thử nghiệm không can thiệp, III: Bằng chứng từ ý kiến của các chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, nghiên cứu mô tả hoặc báo cáo của các hội đồng chuyên gia).

Dị ứng kháng sinh được báo cáo tần suất như thế nào?
Kháng sinh nói chung là nguyên nhân phổ biến nhất gây dị ứng thuốc và phản ứng quá mẫn. Penicillin là nhóm kháng sinh chiếm tỉ lệ về nhãn dị ứng kháng sinh phổ biến nhất với tỉ lệ 10 - 12%. Trong đó xét theo một kháng sinh cụ thể, nhóm kháng sinh sulfonamid là nhóm được báo cáo nhiều nhất (2 - 4%), tiếp theo là penicillin (1%). Tỉ lệ dị ứng kháng sinh ở nữ cao hơn nam ở tất cả các nhóm kháng sinh. Phản ứng quá mẫn nghiêm trọng (sốc phản vệ, đe doạ tính mạng, tử vong) của kháng sinh chiếm tỷ lệ nhỏ trong tất cả các trường hợp dị ứng kháng sinh được báo cáo (4–7%). Sulfonamid có thể liên quan đến nguy cơ phản ứng dị ứng kháng sinh nghiêm trọng cao nhất, tiếp theo là clindamycin, fluoroquinolon và penicillin.
Hệ quả của việc điều trị bằng kháng sinh lựa chọn thứ 2 thay thế đối với bệnh nhân có nhãn dị ứng kháng sinh β- lactam?
Ở bệnh nhân có nhãn dị ứng kháng sinh có liên quan đến việc kéo dài thời gian nhập viện, tăng tỷ lệ tái nhập viện, tăng chi phí bệnh viện và/hoặc tỉ lệ tử vong trong một số nghiên cứu đoàn hệ lớn với bệnh nhân nhập viện. Bệnh nhân dị ứng với penicillin có nguy cơ cao mắc C. difficile và các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn kháng kháng sinh gây ra. Có bằng chứng về mối liên quan giữa bệnh nhân có nhãn dị ứng penicillin và nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng thuốc (MDRO), chủ yếu là Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA).
Tần suất của bệnh nhân có nhãn dị ứng kháng sinh không biểu hiện phản ứng quá mẫn với thuốc
Ở những bệnh nhân có gắn nhãn dị ứng kháng sinh có sự ước lượng quá cao về phản ứng quá mẫn với kháng sinh thực tế. Trong đó ước tính có khoảng từ 70% đến 95% bệnh nhân bị dị ứng penicillin không có phản ứng quá mẫn với penicillin và có thể dung nạp penicillin hoặc các β-lactam khác. Tần suất của phản ứng quá mẫn do thuốc (drug hypersensitivity reactions-DHR) ở những bệnh nhân có nhãn dị ứng với penicillin là thấp nhất ở trẻ em và bệnh nhân ngoại trú.
Đánh giá rủi ro của nhãn dị ứng kháng sinh
Có thể phân tầng nguy cơ phản ứng dị ứng ở bệnh nhân có nhãn dị ứng kháng sinh bằng đánh giá lâm sàng không?
+ Các phương pháp tiếp cận bệnh nhân dị ứng kháng sinh nên được cá nhân hóa. (A-II).
+ Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân có nhãn dị ứng kháng sinh nên bắt đầu bằng khai thác những người có tiền sử mắc các triệu chứng không thông qua trung gian miễn dịch là biểu hiện đặc trưng của phản ứng quá mẫn do thuốc (A-II). Những bệnh nhân báo cáo đã bị sốc phản vệ, co thắt phế quản, phù mạch, phù thanh quản hoặc tăng huyết áp nên được coi là phản ứng quá mẫn do thuốc ngay tức thì loại I có nguy cơ cao. (A-II).
+ Các đối tượng có nguy cơ cao khác là những bệnh nhân bị nghi ngờ có các phản ứng nghiêm trọng của phản ứng quá mẫn (HSR) loại II–IV không tức thì, chẳng hạn như Hội chứng Stevens–Johnsons, hoại tử biểu bì nhiễm độc, viêm thận kẽ cấp tính, các triệu chứng toàn thân do tăng bạch cầu ái toan do thuốc (DRESS) và thiếu máu tán huyết. (A-II). Bệnh nhân đã dùng epinephrin và có phản ứng dị ứng cần nhập viện có thể được xem xét gợi ý phản ứng quá mẫn do thuốc nghiêm trọng. (A-II).
Có thể loại trừ dị ứng kháng sinh ở một số bệnh nhân tự báo cáo dị ứng kháng sinh bằng phương pháp đánh giá lâm sàng?
Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc được kết luận là có tác dụng phụ của thuốc không thông qua trung gian miễn dịch ví dụ như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhức đầu, có thể được loại trừ dị ứng kháng sinh và không cần đánh giá hoặc xét nghiệm chuyên sâu thêm (A-III). Những bệnh nhân dung nạp kháng sinh có thể được loại bỏ nhãn và không cần thiết phải đánh giá hoặc xét nghiệm chuyên sâu thêm. (A-III).

Vai trò của test da ở bệnh nhân nghi ngờ dị ứng kháng sinh trên lâm sàng
+ Thử nghiệm trên da là phương pháp phù hợp nhất để xác nhận hoặc loại trừ dị ứng β-lactam, mặc dù phản ứng thử nghiệm trên da giảm dần theo thời gian. Một số trường hợp dương tính trở lại sau khi tiếp xúc mới với β-lactam. Xét nghiệm da nói chung là an toàn, nhưng phản ứng toàn thân có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ. Khi tác nhân gây dị ứng kháng sinh là aminopenicillin hoặc cephalosporin, phản ứng thường xảy ra do cấu trúc nhóm thế chuỗi bên tương tự.
+ Trước khi làm test thử nghiệm da, bất kỳ loại thuốc nào có thể ảnh hưởng đến kết quả thử nghiệm da (ví dụ: thuốc kháng histamin) nên tạm thời ngừng sử dụng. Nên ngừng thuốc chẹn beta ít nhất 24 giờ vì chúng có thể làm giảm tác dụng của adrenalin nếu xảy ra phản ứng toàn thân (A-II).
+ Đối với các phản ứng quá mẫn tức thì với β - lactam, trong các xét nghiệm lẩy da, một vết ban lớn hơn 3 mm kèm theo ban đỏ và phản ứng âm tính với nước muối đối chứng được coi là dương tính. (A-II) Test lẩy da được khuyến cáo để sàng lọc ban đầu (A-II). Thử nghiệm trong da (ID) nên được thực hiện nếu không quan sát thấy phản ứng nào, vì có độ nhạy cao hơn đối với các phản ứng qua trung gian IgE (A-II).
Lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc cephalosporin đã được báo cáo
+ Việc quyết định lựa chọn β – lactam cho bệnh nhân có nhãn dị ứng β – lactam cần xem xét về cấu trúc hoá học của thuốc thay đổi cũng như phân loại phản ứng, khả năng dung nạp có thể khác nhau giữa đáp ứng tức thì và không tức thì (A-II). Trong số tất cả các β - lactam, aztreonam (0%) và carbapenem (0,87%) có tỷ lệ phản ứng chéo với penicillin thấp nhất và có thể được sử dụng an toàn cho hầu hết bệnh nhân bị dị ứng với penicillin trừ trường hợp sốc phản vệ, đe doạ đến tính mạng. (A-II).
+ Có sự khác biệt đáng kể trong tỉ lệ phản ứng chéo giữa các kháng sinh nhóm cephalosporin và penicillin. Sự khác biệt này do sự thay đổi về cấu trúc hoá học, chủ yếu là nhóm thế R1, một số là nhóm thế R2 liên quan giữa nhóm penicillin và cephalosporin. Mức độ phản ứng chéo cao giữa các penicillin bán tổng hợp, đặc biệt các aminopenicillin (ví dụ amoxicillin, ampicillin, bacampicillin và pivampicillin) đều có nhóm chức amino trong cấu trúc phân tử. 
+ Trong trường hợp bệnh nhân nhập viện với mức độ nhiễm trùng trung bình hoặc nặng và có nhãn dị ứng với kháng sinh penicillin hoặc cephalosporin, khuyến cáo lựa chọn kháng sinh β – lactam với khả năng kháng chéo thấp nhất, trường hợp không thể thực hiện các test dị ứng kích thích da nên cân nhắc mức độ rủi ro giữa nguy cơ và lợi ích (A-II). Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nghiêm trọng của tuýp II- IV tránh sử dụng kháng sinh β – lactam.
Thực hiện các khuyến nghị
Những bệnh nhân được phân loại dị ứng kháng sinh cần ưu tiên là: (a) bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, (b) bệnh nhân bị nhiễm trùng dẫn đến nhập viện, (c) những người bị suy giảm miễn dịch, (d) bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật có nguy cơ lây nhiễm cao và (e) bệnh nhân bị nhiễm trùng tái phát (ví dụ nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc đường mật). Các chương trình quản lý kháng sinh (ASP) có lẽ là phương tiện tốt nhất để thực hiện các khuyến nghị trong hướng dẫn này, cả trong bệnh viện và chăm sóc y tế ban đầu.

Ngày đăng: 21/09/2023

Tin tức